熊田梨恵の独り言

医療を決めるのは医療界? 厚労省? 国民?

「医療界が自律性を発揮していない。自分たちでコントロールしていないから、厚労省から口出しされるのではないですか?」―。日本産婦人科医会(木下勝之会長)が5月8日に開いた記者懇談会で、医療政策を決める際の医療界の態度について、記者から興味深い質問が挙がった。(熊田梨恵)

日本産婦人科医会記者懇談会の様子

日本産婦人科医会記者懇談会の様子

 日本産婦人科医会は2007年からほぼ毎月、メディア向けの懇談会を開催し、周産期医療に関する様々な情報提供をしている。例えば産科医療補償制度など医療制度の解説や勤務医就労状況などの調査、政策提言など、複雑な周産期医療の概要について幹部が記者に向けて説明し、マスメディアや医療専門メディアなどの記者が参加している。個人的には非常にとっつきにくい医療の内容について、幹部自ら毎月懇談会を開いて情報を提供してくれる機会というのは有り難いし、他の領域でももっとやってほしいと思っている。直接幹部と顔を合わせることでなじみができ、終了後に他の話題も聞けるので、医療界とメディアのいい架け橋になっていると思っている。

 今回の終了後の意見交換では、医療政策を決める際の医療界の態度について、医療界の体質に関わる根深い問題が指摘されたと感じたので、お届けしたい。

中井章人常務理事

中井章人常務理事

今回のテーマは「産婦人科医師の地域偏在」。医会が実施した2012年の医師数や産婦人科施設数などに関する調査(回収率96%)について、中井章人常務理事(日本医科大教授)が解説した。簡単に要約すると、以下の通り。

  • 産婦人科医師数は1万953人。医会が調査を開始した2006年に比べて888人(8.8%)増。このうち分娩を取り扱う医師は7858人で同比533人(7.3%)増。「産婦人科医師の増加率は医師全体の増加率を下回る」。

  • 分娩施設・・・病院は1077軒で同比146軒減。診療所は1508軒で同比247軒減
    婦人科施設・・・病院は397軒で同比60軒増。診療所は2512軒で同比78軒減。
    分娩を扱う医師が増えているのに、分娩施設が減っている。

  • 産婦人科医の増減を自治体別に見ると、福島、山梨、新潟、富山、石川、京都、三重、岡山、香川、高知、長崎、宮崎の12自治体で06年に比べて減(京都については「京都の施設からは解答が少なかったため」としている)。

  • 各都道府県の人口10万人当たりの産婦人科医は平均8.6人。平均以下だったのは、北海道、青森、福島、茨城、埼玉、千葉、静岡、新潟、三重、山口、香川、高知、熊本。06年に比べて減ったのは、山梨、富山、石川、京都、岡山、香川、高知、宮崎。「青森、埼玉、新潟で特に人口当たりの医師が少ない」

  • 分娩を取り扱う医師数は、福島、山梨、新潟、富山、石川、福井、岐阜、三重、京都、岡山、広島、山口、香川、高知、長崎、熊本、宮崎の17自治体で減。

  • 分娩件数は、福島、東京、山梨、岐阜、愛知、三重、奈良、広島、山口、香川、愛媛、高知、長崎、熊本、大分、宮崎、鹿児島の17自治体で増。

  • 「多くの自治体で、病院医師の年間の分娩件数は減少。各自治体でその特性に合わせ機能的に対応していることを示す」(ハイリスクなケースを病院が受け、ローリスクな分娩を診療所が対応していることなどが考えられる)

  • 「以上の結果は、これまでに国、自治体で行われている様々な医師確保事業が不十分であることを示唆し、さらなる産婦人科医師確保の必要性を強調するものである」

  • 「診療所では、一人の産婦人科医が毎月20件の分娩を扱うとして、15年ぐらい経過すれば経営的にも成り立つ」(別の調査から)

 個人的に、最後の「これまでに国、自治体で行われている様々な医師確保事業が不十分であることを示唆し、さらなる産婦人科医師確保の必要性を強調するものである」という部分に引っ掛かった。現在のように国家試験に合格した医師が好きに診療科を選べ、病院もほぼ自由に選べる状態である以上、医師の地域偏在をなくすことなど、助成金や診療報酬による政策誘導のみでは不可能ではないか? 医師個人の意思におもねる以上、ある程度のばらつきは仕方がない。徹底的に偏在をなくすことを求めるなら、いい悪いは別として、強制的な計画配置を求めるということにならないか?
そう思い、中井常務理事の説明終了後、調査に関する意見交換に移ったため、上記の内容を質問してみた。

熊田 
様々議論のあるところだとは思いますが、計画配置については、医会としてどう思われますか?

木下勝之会長
皆様方からそういう話が出てくるということは、現実的にそういう風な方向性は出てこざるを得ないかなと思っています。いい悪いは別ですよ。と申しますのは、若い諸君に判断させる限りは、都会に住みたい、教育の問題、いろんな刺激がある、同じ給料なら楽な方がいい、診療科に対する思い入れ、そういう視点から「自分はどうしても産科、産婦人科をやりたいんだ」という大変志の高い方はおるわけですが、その人たちを多く期待するのは、現実には難しいと思います。したがって今のご指摘は、将来においては、考えざるを得ない時期が来るのではないかなと、逆に申しますと、すごく恐れています。
それだけに今度の専門医制度(*)が始まるに当たって、最初から地域偏在、診療科偏在を専門医制度でもって、解決していこうということからすべての医師数をコントロールできるという風になっていくならば、それも可能かなとおそらく(厚労省は)考えたのではないかと思います。ただ医療界からすると、そういう国の管理ということは本来あるべき姿ではない、ということから、今回の専門医制度の考え方からは消されましたけども。地域の視点からは、これだけ少ない状況でじゃあどうするのかと。国民、住民としてはたまらない、という声が出てきた時に、こっちがいいんだ悪いんだという話では若い諸君の気持ちを動かすことはできないので、ある程度国の規制というものが出てこざるを得ないのではないか、そういうことも想像ですが、(厚労省は)内々に考えたのではないか。そういう時代が来ているのではないかということをすごく恐れております。本来は医療界が、各診療科が代表を出しながら、お互いに譲り合って、各診療科の特徴も含めて、生々しい戦争状態になると思いますが、しかしながら、自律的に真剣に自分たちの手でやっていく、診療科の数を考えていくというところまで考えていかなければ、この問題は解決しないのではないかと最終的には思っているんですが、そこまで我々医会がそうすべきというところまで言わずに、なんとかそういう風なところまで踏み込まない状況で解決できたらいいなというのが、今の現状の私たちの考え方です。

*新しい専門医制度…現在の専門医資格は各学会が独自で認定しているため、質のばらつきが問題視されていた。厚労省が検討してきた新しい専門医制度は、専門医を「基本領域専門医」と「サブスペシャルティ専門医」に分け、基本領域専門医の取得後にサブスペシャルティ領域専門医を取得するという二段階制。第三者機関が専門医を認定する仕組みで、2017年のスタートを予定している。

要は、計画配置には反対。本来は自律的に医療界が各診療科の医師数を配分して決めていくのがいいと思うが、そこまでは自分たち医会は踏み込めない(おそらく内科が強いなどの理由で)。そういう状況で国民が困っていると言うなら、ある程度国に関与されても仕方ない時代が来る。でもそれがいいとは思わない。だから、新しい専門医制度の運用の仕方で、ある程度の振り分けができていくといいのだが…というニュアンス。

中井常務理事
個人的な考えですが、(計画配置は)職業の自由を奪うんです。国家試験を受けながら、例えばこの県だけでしか働けないなんて、有り得ないことです。論外なんです。絶対許せないと思いますが、危ない道に進んでいるので、こういうデータを自治体にも周知して、もう少しがんばってくれと強調したいと思いますし、そういうことをぜひニュースにして頂いて。国家基準や第三者機関といったって、厚労省の関与ですから、そんなことで専門医の数なんか決められたら医者なんてやってられないというのが僕の正直な気持ちです。だから広報をお願いいたします。

中井常務理事の言わんとすることは分かる。しかし、医師の収入となる診療報酬が税金と保険料で成り立っている中、国民が医療を受ける権利と医師の職業選択の自由、この二つのバランスについてはどう考えるのだろう? 突き詰めると、フリーアクセスを制限するのかという問題にならないか?

記者
勤務地を指定するまでは行き過ぎかもしれないけど、診療科ごとに、例えばどれだけ養成するかというのは決めてもいいんじゃないですか? 多分それをやらないから、厚労省が口を出してくる。それは政治家が選挙区の区割りを決められないのと同じなんですよ。だから最高裁判決が出てやっと動き出した、あれと同じ。日本のいろんな診療科について、中で決められない。だから外から来るんですよね。だからそれを思ったら、「国が関与するのはけしからん」とか、それはそうなんだけど、自律性を発揮していない、自分たちでコントロールしていないから、外から介入されるのではないですか? 診療科が、例えば、将来的に何が必要で例えば高齢者が増えるからもう少し慢性期を増やそうかとか、そういう見通しは医療界全体で決めないと、外から口出しされるのではないですか?

その通りだと思った。

中井常務理事
その可能性は十分にあると思います。ただ枠組みは難しいんです。内科も細分化していますし、老人医療には内科も外科もあり、難しいんです。

記者
ただそれをそうやって常に「難しい難しい」と言っていると、常に厚労省が口を出してくるんじゃないですか? それは政治家が決められないのと一緒ですよ。だからあれだけ最高裁がドカンと来ちゃった。だからあんなふうになるんです。それで初めて動き出す。自分で自分たちのことを決められないんです。医療界も同じですよ、それは。違いますか

木下会長
その通りだと私も思っています。その意味では自分たちもある程度譲っていく。我が国はやっぱり内科が数の上で圧倒的に強いんです。だから、自分たちの自由を侵されたくないということが根底にあるものですから、自分たちの方から声を出さない。それは外科系もそうですし、自分たちの方から声を出さない。欧米では試験があるわけです。内科に行きたければ試験があり、落ちたら別のところに行かざるを得ない。しかも地域で大体数は決まっている。そういうことで比較的バランスが取れているというのが現状ですから、都会で仕事したいんだったら、自由であるのを望むのならば、それだけ競争が厳しくなるのは当たり前です。だからその方向性が唯一解決のとっかかりじゃないかと考えています。

木下会長

今は少子化少子化と、女性手帳でしたっけ。皆さんが大反対しておられまして、要するにそんな問題ではないと思うのですけど、とにかくこれから子どもは年々減っていきます。それで少子化対策だなんだと言いながら、産科関係の診療所も減っていくとは何事だということです。安全で確実なお産をしていくための備えすらなくなるというのでは、話にならないということでありまして、その意味で、産科医療というのは一つの基本的な診療科であろうと思っています。数としては確かに増えていますが、分娩を担当している人たちが減っているのは事実で、地域の偏在は著明です。しかしそれが解決されるかというと、何ら将来的によくなる気配がありません。我々高齢者世代の医師はどんどん分娩をやめ始めています。産科に女性医師が増えて参りまして、この近年は6割が女性医師です。その中で育児で休まれても限界がありますし、3年も育児休暇なんて冗談を言わすなと。私に言わせれば、こんなふざけたことをなんで安倍さんは言うのかなと。そんなのみんなまともに取ったら医者なんかできませんよ。「早く戻ってきてほしい」とみんな言っている中で、3年以内の留守番を誰がしますか、できませんよ。それをあんな大きな声で言うとはけしからん。安倍さんはなかなか思い切ったことをやったという意味では立派ですよ。ただやりすぎというか、誰が教えたのか分かりませんけどとんでもないこと言い出したなと。私は医療界としては、あんなふざけた話はないというのは基本的にあります。強く言い過ぎましたけども、本音はそうです。

この通り、国は医師数を増やしました。ただ、偏在など困っているところが治っていくかというと、治っていかないじゃないですか。今回はそれを示したかったということと、これは続いていきますよということ。今の段階では、来年再来年、どこかで手を打つためにはどうしたらいいか、ぜひ皆様方に知恵を拝借したいというところが本音のところでして、それぐらいの実は重大な問題だと思っておりますので、ご理解賜りたいと思っております。

つまり、医療界内部からは医療政策の立案は提案できない。なぜなら「自分たちの自由を侵されるから」。だから、厚労省のつくる新しい仕組み(専門医制度)に期待する・・・というが、そんなだから、行政に足をすくわれるんじゃないか? 自分たちとは違う存在である行政が、一つの業界の言うことをそのまま飲んで政策をつくるわけがない、とは思わないのだろうか? 本当に不思議だ。しかもこういう時に、「少子化のご時世に」と、自分たちから妊婦や子どもを盾に取る発言をしてしまうから、「自分たちの利権を守るために言っている」と市民からは思われてしまうのだ。「産婦人科がなくなると困る」と市民から声が上がるよう、説明したり、市民団体と手を組んだりしていかないといけないと思う。

記者
「これまでに国、自治体で行われている様々な医師確保事業が不十分」という話ですが、一体どういう点が足りなくて、どういうことをすればよいのか、ということがあれば具体的に教えて頂きたいのですが。

そう、具体的にそれを言ってもらわないと、国も困る。

中井常務理事
一番簡単なのは、「産科医確保事業」などの名前でお金が付いてますよね。それに自治体で温度差があることも確かです。それから、東京都の改善が画期的だったのは、システムもありますが、職員の待遇をものすごく変えた。給料を倍ぐらいによくしたんです。それまでは関連都立病院に誰も行きたがらなかったのですが、そうではなくなりました。いまだに近隣の県によってはそんなこともしていなくて自治体での温度差があります。東京の母体搬送の受け入れは多く、例えば神奈川、埼玉からあるわけです。神奈川などはシステムを非常に整えて、東京にあまり送らないようにしようとしています。そういう県もあれば、全く機能していないで“あめあられ”と患者さんがやってくる自治体もあります。だから、そういうことをきちんと整備するということ自体、そこで働く医師たちのモチベーションを変えるんです。そういうことを、頭が来るぐらいにやらない県があります。都庁の周産期系の職員の前向きさは素晴らしいです。厚労大臣と都知事が当時大ゲンカしたせいで、本当によく対応してやってくれるけど、他の県は全くない。そういうところから根本的に直してもらいたいと自治体には思います。予算あげるよ、とかじゃなくて、働く人が働きやすい環境を作るのが、自治体の大きな役割だと思います。

今度は自治体にやる気を出せと。

記者
地域格差があるというのは自治体の取り組みも影響しているのかなと思います。青森なんて元々医師数自体少ないところだし、その影響もあるのかなと。

木下会長
東京だからうまくいくところもあるんじゃないかと思います。東京ならどこでも条件がよかったらいいじゃないですか。ある程度の差はあっても、極端に悪くな ければ都立病院なんかは都会だからいいという感覚があると思います。地方の最大の問題は、どんなに高く給料を釣り上げても地方であるがゆえに、集まらないんです。そのために医師確保対策は自治体にとって最大の悩みです。じゃあ手がないのかというと、本当のところはどうなるか分かりませんが、これから専門医制度で考えているのは、各大学が関連病院をちゃんと持ちなさいと。地方の大学を中心にして、関連病院をいくつか持ちなさいと。そこには指導医が何人かいるはずだから、そこで各大学からプログラムを出すのですが、プログラムを地域の関連病院も含めたプログラムにして出しなさい。大学にアプライしても何か月かは地方の病院を回るというような魅力的なものをつくりなさい。そういう風なことで、各地域の中で定員が決まるじゃないですか、指導者層によって定員はこれ以上増やさないとかを決めます。それで全国の都道府県でおおよその数が決まります。それでもオーバーしたら試験とかになると思いますが。そういうことで、 都会で勉強したいんだけど、いっぱいならどこかに行かざるを得ない、そういうことが一つの手かなと。強制的にあなたはどこに行きなさいではなくて、専門医になる場合に東京のどこの大学で勉強したいという場合には、かなり勉強して、試験でもされてしまうのではないか。比較的に今まで以上にディストリビューションしていくということを期待 しているようですね。いずれにつきましても、そういうことを考えて地域格差を減らしていこうと。今までみたいに希望する診療科に全く自由に入っていい、例えばある大学では眼科に30人入ったとか、そういうことが平気で許された時代はだめだよ、というふうになっていかないとだめじゃないかと思います。その意味で、新たな専門医制度というのは希望です。よく考えればそういう考え方になっていくのではと思います。国が関与してきたら大事になるなという印象です。様子を見てから、その都度気にしていきたいです。皆様方もぜひ新しい制度を注目してほしいです。研修医制度がガタガタになったように、そうならないように見てもらいたいので、よろしくお願いいたします。

記者
急には無理としても、産科だけでもローテーションを組むというのはできないのか? 田舎に”塩漬け”にされるのが嫌なんでしょう?

自分たちで仕組みを作ったらいいじゃないか、という意見。

中井常務理事
昔はあったんだけど、研修医制度で崩壊したのが現状です。地域医療のプログラムを入れたものがこれから再び伸びていかないと立ちいかない。それがあるべき姿だと思います。

昔はよかった、という意見。これは本当によく聞くけれど、今の社会状況のまま、本当に医局制度に戻しても大丈夫なのか? そうなったらなったで、労働環境が不透明で労基法違反だと言わないか? 研修医制度に問題は多いが、また医局制度に戻っても必ず不満が上がると思うが。

記者
沖縄がスーパーローテーションで離島を全部カバーできているのは、2,3年で研修医を返す仕組みがあるから喜んで行くわけです。離島やへき地に行くのを嫌がっているんじゃなくて、 きちんと返してくれるなら行く。だから沖縄県立中部病院のスーパーローテーションは目的がはっきりしているから全国から人が集まってきて、沖縄では離島問題なんてありませんというぐらいです。離島をあれだけ抱えていても、中部病院を中心にあれだけ固めています。あれはもちろん全科なんだけど、そういう形を考えて いくべきではないでしょうか?

中井常務理事
そういう診療グループの元々あったネットワークが断線しているのです。元々のその仕組みなら偏在はなかったんです。東京の大学も北海道や山形にも出て行っていました。それをどういう形にか、再構築されたらいいと思いますが。

木下会長
私は今のご指摘のこと本当にそうだと思っていました。専門医制度が動く前に私が考えていたのは、研修医はどこに行ってもいいけれど、2年経ったら地元の県に帰って、3年でも義務として過ごせと。その後は自由だよ、とする手もあると考えていたのですが誰も相手にしてくれなかったので黙っちゃったんですが。そこはご指摘のように義務にしてもいいんじゃないかと内々思っておりました。ただ色々考える方も多いようでして、どうもうまくいきません。でも昔大学で「そこを守れ」と、2,3年地域でぐるぐる回しておりました。それは合理的な制度じゃないかと思います。だからその考えを取り入れるのも解決策の一つじゃないかと思いますので、頭に入れておきます。ありがとうございます。